护理学博士论文：中青年肾移植患者术后心理适应的方案应用与实践
这是一篇护理学博士论文代写范文，本文在当代医学研究背景下，生理-心理-社会医学模式旨在促进个体在生理、心理及社会功能处于完好的健康状态。肾移植患者居家期间仍面临着诸多挑战，特别是术后 3 个月内是感染的高峰期，通常肾移植医生不建议其术后 3~6 个月内立即返回工作/学习及正常的社交中，因此在这个特殊的阶段患者若适应不良将增加移植物排斥反应、全因死亡率及并发症等发生，间接加重医疗护理及社会经济负担，肾移植患者在术后早期能否适应移植带来的改变值得关注。
目录
摘要
Abstract
英文缩略语
1 前言
1.1 研究背景
慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）已成为世界公认的重要公共卫生健康问题。根据改善全球肾脏预后组织指出[1]，慢性肾脏疾病被定义为肾脏结构或功能发生改变并持续 3 个月及以上，是一种慢性进展性疾病。据统计，截止到 2021 年CKD在全球范围内发病率为 11.7%~15.1%[2]。Liyanage等[3]学者在2022 年研究发现亚洲地区患CKD人群高达 4.34 亿，中国是亚洲地区患CKD最多的国家，约 1.598 亿人。根据 2023 年数据调查显示，有 73.3%的患者处于CKD第 1~3 期，而我国人群对该疾病的知晓率仅为 10%，说明我国人群对CKD的重视程度仍不够[4]。当CKD逐渐发展到第 5 期时会演变为终末期肾脏疾病，增加了心血管疾病等患病率和死亡率，导致较严重的治疗与经济负担[5]。目前，终末期肾脏疾病患者的治疗方案主要包括腹膜透析、血液透析及肾移植手术。以往研究指出血液透析患者的生活质量及睡眠状况远低于肾移植患者[6]，而肾移植手术有利于恢复终末期肾脏疾病患者的排泄及代谢功能，纠正和改善高血压及钙磷代谢紊乱等并发症，帮助育龄期女性患者恢复垂体卵巢功能与调节激素水平[7,8]。综上，肾移植手术对各种分型的终末期肾脏疾病患者来说是较好的治疗方案。
1.2 理论基础
干预映射又被称为干预图或干预图谱，最早由美国德克赛斯州大学的Bartholomew 学者[87]等在 1998 年首次提出的一套以促进健康及教育计划为主要目标的干预框架，其特点是基于理论和证据来制定健康教育方案的过程。干预映射理论包括问题识别到问题解决或缓解的过程，以目标人群为中心制定干预方案[88]。干预映射通过识别影响因素并制定干预目标，以目标导向为核心旨在帮助研究者明确如何将理论、影响因素及干预措施进行匹配[89]。主要包含六大步骤，分别为评估问题决定性因素、明确干预目标、选择干预方案、制定干预方案、实施方案和评价方案[90,91]，各步骤介绍如下：第一步评估问题决定性因素：明确与健康问题相关的决定性因素，评估方法主要包括文献回顾综述、理论检索、量性及质性研究等，通过描述拟存在的健康问题及影响因素，为后续解决方案的制定提供指导依据。第二步明确干预目标：通过第一步识别决定因素后制定拟解决问题的干预目标，通过实现干预目标需要解决哪些可改变的因素，系统呈现出这些决定因素及目标的逻辑关系，为干预措施制定提供基础。
1.3 研究意义
中青年肾移植患者术后早期心理社会适应是其健康恢复的重要组成部分，本研究通过探索中青年肾移植患者术后早期心理社会适应现状并识别影响因素，在干预映射理论及Roy适应模式的指导下对可控因素制定干预目标，这为干预方案的构建提供了指导意义。目标导向视角下基于理论构建的干预方案可帮助改善中青年肾移植患者术后早期的心理社会适应及生活质量，为肾移植医护团队尽心护理干预，帮助患者更好地适应术后早期的压力性事件与健康恢复具有重要意义。
第一部分:中青年肾移植患者术后早期心理社会适应的现状及影响因素
1 研究目的
探索我国中青年肾移植患者术后早期心理社会适应现状及影响因素，为构建提升中青年肾移植患者术后早期心理社会适应的干预方案提供参考依据。
2 对象与方法
采用混合性研究方法，以聚敛式设计即同时进行定量和定性数据的收集，分别独立进行定量和定性数据的分析，最后合并两类对解释本研究结果具有同等重要的数据，所有报告结果均符合混合性研究方法（Mixed method research, MMR）的报告指南标准[94]。
3 结果
该主题包含三个亚主题：隐瞒手术经历，人际交往受限及社会支持。一些患者表示不希望自己的手术经历被他人知晓，并伴有负面的情绪体验；部分患者在术后早期因为无法顺利与朋友正常进行社交活动而产生孤独感，也有患者提出社会支持的水平对其术后心理社会适应也产生了影响。亚主题 1：隐瞒手术经历本研究发现中青年肾移植患者不愿与他人（家人、朋友及同学等）谈论自己的经历，他们不希望因为肾移植手术而被视为弱势群体，不希望其他人担心自己的身体健康，这种拒绝与他人沟通的行为不利于其术后心理社会适应。(P1, 女性)：“我不想让现在的同学知道我做过肾移植手术，我不想被人同情，我想和其他人一样。”(P3, 男性)：“我没有告诉我同事做了肾移植手术，我只是编了一个理由，我害怕被人嘲笑。”亚主题 2：人际交往受限本研究中大部分患者在术后早期处于居家状态，术后身体状况仍不稳定，暂时无法与以前的朋友进行正常社交活动，人际交往受限所导致的孤独感会影响患者术后的心理社会适应。(P2, 女性)：“从医院出来后，我的身体恢复得并不好，现在出门必须戴口罩，也很少去人多的地方。”(P10, 男性)：“出院后，我的免疫系统还不稳定，所以我现在没办法和朋友出去吃饭，我怕被感染，有时我感到很孤独。”亚主题 3：社会支持部分肾移植患者指出在术后受到良好的社会支持（如家人或朋友）可能有助于其术后心理社会适应。(P1, 女性)：“术后前三个月一直是妈妈照顾我，她给我做饭吃，我挺感谢妈妈给了很大支持。”(P2, 女性)：“出院后我们当地有个做完肾移植挺长时间的病友，每次去复查他都开车和我一起去，带着我从挂号到检查都过了一遍流程，我感觉现在没那么无助了。”
4 讨论
中青年肾移植患者术后早期心理社会适应处于较低水平，得分略高于我国学者袁嘉荫[44]等在肾移植患者中的得分，略高于腹膜透析患者心理社会适应得分(61.32±9.03)分[60]，又比心肌梗死及鼻咽癌患者的心理社会适应得分消极[108,109]，这可能是由于本研究为术后半年内患者，受不同病种、术后时间及地域影响导致结果存在差异性。条目均分比较发现心理社会适应中心理状况维度得分最高，其次为工作能力及娱乐维度。在心理状况方面有学者曾提出有 42.4%的肾移植患者在术后存在心理困扰[110]，反复担心术后发生排斥反应而影响心理健康[27,28]。在家庭关系和工作维度方面，有研究者指出肾移植患者术后重返工作率为 50.2%，其重返工作准备度处于中等水平且受到多因素影响[111]。由于肾移植患者需终身服用免疫抑制剂，在术后早期处于社会隔离状态而不能立即重返工作/学习中，而出现家庭经济负担和个人角色改变[112]。以上提示医护人员应重视中青年肾移植患者术后心理社会适应的早期评估，引导其度过术后不适阶段。
5 结论
通过混合性研究发现中青年肾移植患者术后早期心理社会适应水平比较消极并受到医保付费方式、文化程度、术后出院时间、近 1 个月内并发症、疾病感知、社会支持、自我情绪调节及社会功能冲突因素影响，临床医护人员应重点关注肾移植患者心理社会适应的可控因素，制定干预目标及措施来改善其术后早期心理社会适应水平。
第二部分:中青年肾移植患者术后早期心理社会适应干预方案的构建
1 研究目的
根据 MRC 复杂干预开发与评价框架指导，基于干预映射及混合性研究结果制定干预目标，结合 Roy 适应模式及文献内容分析共同构建与修改干预方案。
2 干预方案的初步构建
首先成立研究小组，小组成员包括护理学博士导师 1 名、2 名肾移植临床医生、研究者本人、2 名临床护理学在读博士（从事慢性疾病患者心理护理方向）、2 名护理学研究生及 1 名临床在读研究生（从事器官移植研究方向）。护理学博士导师指导整个研究过程；2 名肾移植临床医生对研究所存在的临床问题提供咨询和帮助，确保干预内容不会损害研究对象的治疗与相关利益；2 名护理学在读博士参与干预方案构建的问题讨论；研究者本人对 3 名在读研究生统一培训，协助研究者本人进行数据收集与录入工作。
3 干预方案的可行性研究
选择 2023 年 4 月~2023 年 5 月期间在中国医科大学附属第一医院器官移植科进行手术且符合纳入标准的肾移植患者作为研究对象进行招募。纳入标准：①年龄 18~59 周岁[95]，首次进行肾移植手术；②小学及以上受教育程度具备阅读能力；③准备出院的患者且可配合填写问卷者，知情同意允许下自愿参加本项目；④患者本人或共同生活的家属具备运用智能手机和微信的能力；排除标准：①同时接受两种或两种以上器官移植者；②存在严重的术后并发症（如肾衰竭复发病情危重、严重的排斥反应、严重的恶性肿瘤、严重的术后感染等并发症）而难以配合者；③无智能手机及微信者；④出院后不打算于本院复查的患者；退出标准：①患者因各种原因退出本研究。
4 结果
本阶段共招募 13 例中青年肾移植患者，自愿参与人数为 11 人（其中 2 人因术后心情低落拒绝参与），干预过程中有 2 例研究对象退出了本研究（在干预 1个月左右有 1 例出现感染，需返回医院治疗而退出本研究，另外 1 例在干预 3周左右回到当地医院复查而退出本研究），最终有 9 人参加并完成全部干预周期。本研究招募率为 84.62%（11/13），留存率为 81.82%（9/11），退出率为 18.18%（2/11），参与依从率为 81.82%（9/11），招募过程见图 14
5 讨论
本研究干预方案将在以下几个方面进行修改：①谨慎干预前评估的招募：通过质性访谈发现在干预实施过程中由于受到人力及财力限制，小组成员中护理学及临床专业研究生由于年龄偏小且临床经验不足，造成在招募时患者不愿参与研究，因此在预实验阶段将选择研究者本人进行招募工作，小组成员中研究生分配数据处理辅助工作。
6 结论
在 MRC 复杂干预开发与评价框架指导下，基于理论以 PATH 法为核心技术构建干预方案初稿，在可行性客观指标、干预潜在有效性、被干预者的质性访谈及干预者的自我反思四个方面再次对干预方案进行修改与完善，目标导向视角下通过护士-家属-患者互动方式进行感知-适应-内部支持及外部支持的主题干预总体被认为可接受且可行，为干预方案初步应用提供了科学依据。
第三部分:中青年肾移植患者术后早期心理社会适应干预方案的初步应用
1 研究目的
目标导向视角下基于理论构建的干预方案在中青年肾移植术后早期患者中进行初步应用，并判断干预方案初步应用效果，这为正式实施干预方案提供科学指导。
2 对象与方法
2.1 研究类型采用非随机分组的类实验研究设计2.2 研究对象及纳排标准选择 2023 年 6 月~2024 年 2 月在中国医科大学附属第一医院器官移植科符合纳入标准的肾移植患者作为研究对象进行招募，全部干预周期为三个月。纳入标准：①年龄 18~59 周岁[95]，首次进行肾移植手术；②小学及以上受教育程度具备阅读能力；③准备出院的患者且可配合填写问卷者，知情同意允许下自愿参加本项目；④患者本人或共同生活家属具备运用智能手机和微信的能力；排除标准：①同时接受两种或两种以上器官移植者；②存在严重的术后并发症（如肾衰竭复发病情危重、严重的排斥反应、严重的恶性肿瘤、严重的术后感染等并发症）而难以配合者；③无智能手机及微信者；④出院后不打算于本院复查的患者；退出标准：①患者因各种原因退出本研究。2.3 样本量及分组方式国外研究者 Julious 等[147]认为干预方案的预实验及初步应用阶段，每组样本量在 12 例以上可初步判断检验效能。结合国内外研究者在预实验研究中纳入的
3 结果
本研究实际参与研究者为 34 人，干预组在 T1 阶段（1 个月）自愿退出 1 例研究对象，T2 阶段（3 个月）有 1 例研究对象因术后并发症而退出研究；对照组在 T1 阶段（1 个月）有 1 例出院后 1 个月时因术后并发症退出随访，在 T2 阶段（3 个月），有 1 例研究对象不愿填写问卷而拒绝参加本研究，最终干预完成后干预组为为 15 人，对照组为 14 人。本研究总失访率为 14.71%（5/34），干预组失访率为 11.76%（2/17），对照组失访率为 17.64%(3/17)，失访原因集中于自愿退出及因并发症无法继续配合，其中的 2 例研究对象在研究期间出现感染及并发症而再次入院。
4 讨论
本研究中干预前两组肾移植患者心理社会适应得分处于消极水平，得分高于我国学者袁嘉荫[31]等在肾移植患者中的研究，在与其他人群对比发现得分高于我国学者在慢性肾衰患者及结肠癌造口患者的心理社会适应得分[59,60]，且得分高于国外学者 Kacaroglu 等[61]在慢性肾衰患者的心理社会适应得分，分析原因是由于本研究纳入的患者移植术后时间较短，与其他研究相比，其疾病特点及评估时间与本研究存在差异。通过组内比较指出干预组的肾移植患者 PAIS-SR 总分及各维度中仅性生活维度没有随着干预时间的延长而发生改变，对照组中肾移植患者 PAIS-SR 总分及各维度中仅心理状况维度没有随着干预时间的延长而发生改变。简单效应分析提示两组患者的组间比较发现干预后 1 个月和干预后 3 个月，干预组与对照组间的差异除了性生活维度上没有统计学意义，心理社会适应总分及其分维度中的卫生保健、工作能力、家庭关系、娱乐情况及心理状况维度得分呈下降趋势，得分越低说明适应程度越好，同时干预组肾移植患者的得分下降趋势幅度明显大于对照组，综上判断本干预方案初步提升了中青年肾移植患者的心理社会适应水平。本干预方案以问题解决与适应中的核心技术，通过熟悉、巩固及稳定的适应干预周期，整合本研究干预目标以布置作业及小奖励的趣味方式调动了研究对象的积极性与娱乐性，初步实现了改善患者消极疾病感知，建立个人目标与调整情境选择，使患者感受移植术后的积极体验，学会积极制定阶段性计划的目标，同时嵌入家庭照顾者及推送肾友经验视频，与心理社会适应量表分维度中的卫生保健、工作能力、家庭关系、娱乐情况及心理状况维度互相匹配，以护士-患者-家属互动方式，通过 PATH 法以感知-适应-内外部支持的主题干预实施对中青年肾移植患者术后心理社会适应的有效干预起到初步探索作用。但在性生活维度方面没有足够的证据证实本干预方案有效，分析可能原因如下：Miron A 等[152]调查中指出年龄< 40 岁的男性肾移植患者中有 42.6%在术后存在勃起功能障碍且性能力的恢复时间较长，性生活质量与心理健康密切相关，不仅在家庭关系中起重要作用，同时也是个人角色成功适应的重要标准，其恢复过程也因人而异。Coelho 等[32]学者研究发现肾移植患者术后性功能障碍患病率＞90%，性生活的恢复因素错综复杂，同时需要较长时间的恢复。我国学者朱道方对肾移植患者的性功能进行机制研究发现男性患者的勃起功能（以阴茎供血不足为主）、射精控制度功能等较术前明显下降，其女性伴侣的性功能也随之显著下降[153]。因此，性生活的恢复本身因人而异，其具体机制比较复杂，本干预方案仅通过问题适应疗法中的技术在短时间较内并不能改善患者的性生活方面的适应水平，因此在未来研究中仍需要医护人员进一步完善干预方案以达到促进性生活恢复的目标。
5 结论
目标导向视角下基于理论构建的干预方案初步改善了中青年肾移植患者术后早期阶段的心理社会适应及生活质量水平，通过护士-患者-家属互动的方式进行，PATH 法具有动态性及可循环性特点，感知-适应-内外部支持的方式为临床肾移植医护人员在未来正式实施干预方案及临床护理实践提供了新路径，但由于样本量及研究地点受限，结果的推广性在未来仍需进一步验证。
附录
本研究的创新性之处
1. 本研究通过混合性研究探索了中青年肾移植患者术后早期心理社会适应现状及影响因素，这为构建干预方案提供了新方向。2. 本研究根据 MRC 复杂干预开发与评价框架，以目标导向视角基于干预映射及 Roy 适应模式共同构建中青年肾移植患者术后早期心理社会适应的干预方案是一种新路径。3. 以出院后的居家阶段为切入点，结合 PATH 法中的适应技术通过护士-家属-患者互动式方式，以感知-适应-内部及外部支持的干预主题对术后早期肾移植患者施加干预，初步改善其心理社会适应水平与生活质量，为临床护理人员通过目标导向动态促进肾移植患者居家期间更好的适应提供了科学依据。
本研究对临床工作和未来研究的启示
1. 这篇博士论文代写通过研究发现中青年肾移植患者术后早期心理社会适应比较消极并受多种因素影响，该护理问题值得重点关注及深思，但关于肾移植患者在不同时间段心理社会适应纵向变化轨迹及机制在未来研究值得进一步探究。2. 本研究基于理论构建的干预方案提示未来肾移植医护团队可通过目标导向视角并充分考虑中青年肾移植患者术后早期心理社会适应的可控影响因素进行临床护理干预。3. 干预方案初步应用阶段发现术后早期居家阶段为肾移植患者心理社会适应护理干预的关键点，临床护士可通过循环干预直至患者由适应不良阶段逐步趋于稳定甚至是积极状态。在未来正式实施干预时可展开数字化智能精准干预以减轻患者及临床护士的干预负担。
本研究的不足之处
1. 量性研究：①本研究仅针对肾移植术后半年内患者进行调查，由于心理社会适应是一个动态变量，在未来可对多时间点的纵向研究；②未来可增加老年人进行调查，判断中青年肾移植患者与老年人心理社会适应的差异性；③本研究仅选择一所医院调查，存在选择性偏倚，未来应增加研究场所进行验证结论。2. 质性研究：①质性研究访谈时只选择了一家医院访谈，存在选择性偏倚，或许还存在部分不愿接受访谈的受访者存在其他的不同感受，应在未来增加不同研究地点进行访谈；②质性研究结果比较主观，所得结论仍需要进一步验证；③本研究仅针对肾移植术后早期患者访谈，心理社会适应属于动态变量，在未来可进行纵向质性研究来对比文本资料。3. 干预方案的初步应用：由于受人力、物力及经济成本影响，未来应以智慧化方式借助 APP 平台干预；其次在干预方案构建时，文献内容分析与质量评价选择的文献研究人群存在局限性，这造成了偏倚，未来应增加多种不同的干预方法对比；另外，在干预初步应用前及后也应纳入利益相关者进行论证以保证干预方案的严谨性；由于本干预方案尚未进行正式实施随机对照研究，初步应用阶段样本量较小且干预期间存在脱落，未来应增加样本量并扩大研究场所进一步验证有效性及推广性。
综述 肾移植患者心理社会适应的研究进展