法律学博士论文代写：安宁疗护研究关于法律制度完备
这是一篇有关于法律学博士论文代写范文，本文的研究对象是我国安宁疗护法律制度体系构建的一般法理及其具体构成，目的是希望能够在广泛研究国内外既有相关立法和实践的基础上，通过对安宁疗护法律制度体系的系统研究来推动我国相关理论的发展，进而为我国最终建立起相对比较完善的安宁疗护法律制度体系寻找可能的突破方向和理论方案。以上研究对象的选择，主要是考虑到以下研究背景和意义。
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摘要
abstract
导论
一、研究背景和意义（一）研究背景安宁疗护始于上个世纪 60 年代的英国。作为一种主要为临终患者提供的以缓和其痛苦、统合身心灵社各方面的照顾为内容的，旨在提高其末期生命质量的缓和医疗服务，安宁疗护虽然早在上个世纪八九十年代就已经以临终关怀的名义传入我国，但受各方面条件的限制，我国安宁疗护事业的发展并不顺利，大大影响了我国民众的末期生活质量和死亡质量。1为了改变这种状况，同时也是为了应对人口老龄化社会的到来，2016 年中共中央、国务院印发的《“健康中国 2030”规划纲要》明确将发展安宁疗护列为建设健康中国的重要举措。2017 年，为贯彻落实健康中国规划纲要，原国家卫生计生委印发了《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》，并于同年在全国选定了 5 个市区开展全国安宁疗护试点。2019 年，原国家卫生计生委又在全国 71 个市区启动了第二批全国安宁疗护试点，部分省份也自主启动了相关试点，试点的核心任务之一就是要推动相关制度体系的完善。同年通过的《基本医疗卫生与健康促进法》第 36 条也将安宁疗护写入到了基本医疗卫生服务当中。
第一章 安宁疗护的概念及其正当性
第一节 安宁疗护的概念一、安宁疗护概念的起源安宁疗护是英文 hospice 的中文对译词，该词有时候也被翻译成临终关怀、善终服务等。而从词源上看，hospice 一词系源于拉丁文 hospis，意指陌生人或旅店主人，其最初的词义暗含了好撒玛利亚人的寓言，也可以指代临终者获得临终安抚之地。20传统的临终关怀起源于中世纪，其产生与基督教的“普世性道德情怀”有着密切的联系。在中世纪，为了给旅者和朝圣者提供休憩之地，体现基督教的宗教精神，许多修道院或普通民众会在乡间的一些道路旁搭建简陋的庇护所，为过路的人提供各种服务，其中就包括为临终者提供临终照护和关怀。现代意义上的临终关怀的产生和发展则更多地应被看成是医学发展的结果，尤其离不开镇痛研究、生死学等基础学科研究所取得的成果的支持。其中，具有里程碑意义的是英国护士桑德斯（Cicely Saunders）开创性地提出“整体疼痛”（total pain）学说。该说认为，人是由身体、情感、社会和精神等因素构成的复杂统一体，临终病人的感受除包括身体疼痛外，还包括患病的焦虑、抑郁和恐惧，对忍受丧亲之痛的亲属的担心，以及在此情况下找到生存意义的心理需求。21为了贯彻其学说和理念，1967 年，桑德斯在英国伦敦创建了圣克里斯托弗临终关怀院（St.Christopher’s Hospice）。该院强调依据整体疼痛理论为病患提供整体护理，注重以团队合作的方式照顾病患，以提升病人的生命品质。桑德斯之所以会用临终关怀（hospice）一词来为其创立的这一机构命名，主要是因为，在桑德斯看来，死亡就如同出生一样，都是人生的一个正常过程，是我们必然抵达的一个驿站。而hospice 本身就有旅店、驿站之意，故而用 hospice 来命名，既有将死亡比喻成抵达人生旅程的一个驿站之意，也有鼓励人们应快乐面对最后旅程之意。22之后，在桑德斯团队和英国关怀机构的影响和帮助下，西欧各国、美国、澳大利亚和南非等国也相继建立了各自的临终关怀机构。正因如此，圣克里斯托弗临终关怀院才被认为是世界上第一所现代意义上的临终关怀院，而桑德斯也被认为是现代临终关怀运动的倡导者和领导者。与 hospice 密切相关的另一个用词是 palliative。该词源自于拉丁文 palliare，有掩饰与隐藏之意，在医学上用来指称对痛苦的缓和与减轻。23受现代临终关怀运动的影响，1975 年，加拿大医师 Balfour Mount 率先提出了“Palliative Care”（缓和医疗或姑息医疗）的概念，其目标是希望能够以此概念为基础建立一个综合的以医院为基础的缓和治疗体系，包括病患住院治疗、会诊服务、居家照顾项目、家属支持以及缓和治疗相关的研究与教学。这一概念虽然更为医疗化、学术化，但从历史的角度看，该概念的提出很大程度上仍可被看成是安宁疗护运动的产物。因为，从医疗的角度看，安宁疗护的核心其实就是缓和医疗，故而在实践中，安宁疗护、临终关怀和缓和医疗经常会被不加区分的互换使用。然而，随着缓和医疗的发展和缓和医学的学科化，现代缓和医疗的适用范围已远超其最初的适用范围，而是可延及至一些备受疾病折磨的非末期病患。正是为了适应这种变化，清晰表达出安宁疗护只是现代缓和医疗在临终医疗领域中的一种运用，安宁缓和医疗（Hospice and Palliative Care）一词得以产生。24美国的国家临终关怀协会（the National Hospice Organization，简称 NHO）之所以会在 1999 年将其名称改 名 为 美 国 国 家 安 宁 缓 和 医 疗 协 会 （ the National Hospice and Palliative CareOrganization，简称 NHPCO），其原因概在于此。我国最早引入 hospice 的是我国台湾地区。起初，多将其称为临终关怀。1982年，台北马偕纪念医院（基督教医院）放射肿瘤科主任钟昌宏医师率先将 hospice的理念引入台湾，但并未获得广泛共鸣。1983 年，赵可式25博士开始通过台湾的天主教康泰医疗教育基金会推广癌症末期病患的居家照护服务，这种服务的实质就是临终关怀。1987 年，台北马偕纪念医院陈光耀主任在一次癌症研讨会中首次将 Hospice Care 翻译成“安终照顾”，受此影响，该院于 1988 年成立的相关小组被命名为“安宁照顾小组”。由此，安宁照顾一词开始在台湾地区传播开来。
二、安宁疗护的服务理念安宁疗护的服务理念是把握安宁疗护本质的关键，实有正本清源之必要。现代临终关怀运动的倡导者和领导者桑德斯 1918 年出生于英国，因热爱照顾病人而成为护士，后因身体原因不得已转为社工人员。1948 年，桑德斯在担任社工人员期间遇到了来自华沙的犹太病人 David Tasma，改变了桑德斯的人生轨迹，也间接催生了现代临终关怀理念的提出。据现有研究资料显示，Tasma 在受到桑德斯照顾期间说了两句关键性且影响深远的话，即“我所想要的在你的心灵之中”和“在你的收容之家开启一扇窗”。29桑德斯受其促动，浓缩总结出了临终关怀的三项基本原则，即开放（openness）、心灵结合（mind together with heart）和善终（deep concern for the freedom of each individual to make his or her own journeytoward their goals）。1967 年圣克里斯托弗临终关怀院成立时，桑德斯根据前述三原则重新提出了临终关怀的七项原则：其一，疼痛与症状控制的技巧性分析，需要以整体性疼痛来呈现；其二，需要多科团队的投入来缓解整体性疼痛，并使病人能够以个人方式面对所发生的事情；其三，尽可能强化病人或家属所有的潜能，不只是在身体舒适的品质方面，同时也在转化他们自己内在价值的关系可能性；其四，整个家庭是关怀的重心与对象，不仅在于病人生病期间及以后，亦包括丧恸期间；其五，帮助临终是沉重的工作，因此工作团队应该彼此支持、互相帮助，借以因应预期会遇到的情绪苦闷，此外，亦应结合志工来为共同目标一起成长；其六，记录、分析与适当的研究是广泛教育方案的基础，能够让临终关怀在各种坏境中被接受；其七，寻求意义不只是病人及家属的挑战而已，很多工作者会去寻找答案，或者更常见的是准备与问题生活在一起。
第二章 安宁疗护立法的法理基础及其应然构成
第一节 域外安宁疗护立法的法理基础一、英国：患者医疗拒绝权英国安宁疗护法律制度体系的正当性基础来源于患者权利中的病患自主拒绝医疗。英国于 2004 年制定、2005 年修正的《心智能力法》（Mental Capacity Act）是英国安宁疗护法律制度体系中的重要立法，也是重点反映英国病人自主法制的一部立法。总体而言，该法律认定每个人都能够自主决定是否接受治疗，除非他被证明丧失了进行判断的能力。在病患丧失了判断能力的前提下，该法案还赋予病患预设医疗指示以拒绝治疗的权利，并详细规范了预设医疗指示定义、构成要件、法律效果及影响等。具体来讲，英国《心智能力法》第 24 条指出预设医疗指示的定义和效力。该条规定，须满 18 岁且有意思能力之人方可作出预设医疗指示，其内容包括：在符合指定情境时，可为其实施或继续提供其所指定之治疗与健康照护；当无意思能力时，所指定的治疗可不被实施或继续等。英国《心智能力法》以年龄和意思能力的有无为标准衡量病患是否具备自主能力，预设医疗指示成为彰显病患自主的重要方式。该条还规定，病患具备意思能力时，得随时撤回或变更预设医疗指示，且原则上撤回或变更预设医疗指示无须书面。该法第 25 条和第 26 条明确规定了预设医疗指示的法律效果，一旦病患的预设医疗指示存在且有效及合适，便可阻却对病人实施或继续治疗、撤除或不予治疗的法律责任。
第二节 我国安宁疗护立法的法理基础纵览境外各国和各地区的安宁疗护立法实践，通常医疗自主权都会有宪法和法律的依据，个中差别主要存在于患者医疗自主权利的权利定位及具体法理构造上，而造成这种差别的根本原因在于每个国家和地区的法律制度环境不同。因此，本文也将立足于我国现有的法律制度背景，以确立保护患者医疗自主为目标，构建符合我国本土环境的法理基础。一、宪法价值基础：人性尊严人类社会变化无常，新的法益类型、新的利益冲突时有发生，每当遇到新的法学难题时，不免需要追根溯源，回到问题的根源处重新思考，以调整发展方向。构建我国安宁疗护立法之正当性基础，自然也要回到医疗自主权的发源处，即宪法上人性尊严之价值体系。人性尊严毋宁为法治的核心价值，盖不论是着重程序公平的形式法治理论，或者追求实质正义的实质法治理论，最终都可统摄在人性尊严的价值概念低下，致力于建构一个完善的现代法治国家，使人人都过着有尊严的美好人生。123
第三章 安宁疗护的实施所应满足的法律条件
第一节 对象条件
第二节 意愿条件
第三节 程序条件
第四章 安宁疗护各方的权利义务关系
第一节 相关一般规定在安宁疗护中的适用一、患者的权利与义务（一）患者的权利正如著名医史学家亨利·西格西斯所言：“每一种医学行为始终涉及两类当事人，即医师和患者。”受传统医疗家长主义影响，患者的偏好和行为长期受到医师或家属的压制，患者权利意识淡薄，医患关系长期被医师主导或支配。自第二次世界大战之后，受纳粹战犯利用医学技术在战争期间犯下种种罪行的刺激，人们在战后开始深刻反省医师本位的传统医学伦理存在的问题，催生了病人本位的现代医学伦理。随着患者权利意识的觉醒，各国纷纷对患者权利进行了专门立法。我国目前虽未制定关于患者权利的专门立法，但在相关法律中也不乏患者权利规定，可以直接适用于安宁疗护情境中。患者最大的权利就是知情同意权，患者在医师充分如实告知下可以自主决定是否接受某项医疗，可以自主选择医疗方案。患者还可以预立预先医疗指示，为将来的医疗事项事先做好安排，而且对已经签署的预先医疗指示，患者可以随时撤销。前文已经详细论述，兹不赘述。除此之外，根据我国现有法律，安宁疗护患者还享有以下权利。1. 患者的人格权设置独立的人格权编是我国民法典的重大创新。332该编关于人格权的规定（第 989 条至第 1039 条）基本都可以适用于安宁疗护，用于保障患者的生命权、健康权、身体权等人格权益，无需本文赘述，需要注意的是：（1）道德文化价值观念和宗教信仰受尊重的权利我国是一个多民族国家，公民的道德文化价值观念和宗教信仰都呈现多元化的样态，不同的道德文件价值观念和宗教信仰应当受到尊重，这是《民法典》第990 条之人格尊严的应有之义。首先，实施安宁疗护的医务人员应重视与患者、家属的沟通，了解其生命末期及死亡有关的道德文化价值观念和宗教信仰，在不违反法律和公序良俗的范围内给予足够的尊重，不得有任何歧视行为。其次，医务人员在给患方实施死亡教育、心理辅导及丧亲疏导等服务时需要从患者的道德文化价值观念和宗教信仰角度进行，不能将自己的道德文化价值观念和宗教信仰强加至患方身上。最后，国家和安宁疗护机构应当为患者实现其理想的往生提供便利，尽可能满足其关于宗教场所、宗教设施、宗教人士和宗教服务等要求，如为基督教患者提供祷告室，为佛教患者提供往生助念服务等。（2）不予或撤除维生医疗不构成对生命健康权的侵犯根据《民法典》第 1005 条，患者处于危难情形时，负有法定救助义务的医护人员应当及时施救。但是，当患者在意识清醒下，经过深思熟虑表达了有效的拒绝特定医疗的意愿，医务人员遵照执行应不构成对该条的违反，因为这是患者身体自主权的行使，医务人员自然应当尊重患者的意愿。此外，医护人员基于良知抗辩拒绝实施某医疗行为，亦不构成对患者生命健康的侵犯，无需承担法律责任，良知抗辩具体内容后文详述。（3）患者隐私权和个人信息保护隐私权是指自然人享有的对其个人的、与社会公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。333隐私有三种形态：一是个人信息，为无形的隐私；二是个人私事，为动态的隐私；三是个人领域，为有形的隐私。334我国民法典将个人信息从隐私中独立出来，构成个人信息权。患者个人信息权的保护范围包括患者的电子病历或纸质病历上所记载的姓名、出生日期、身份证证件号码、生物识别信息、住址、电话号码、电子邮件、病史、健康状况、治疗方案等信息。根据《民法典》1225 条、《医疗纠纷预防和处理条例》第 16 条等规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料，医疗机构应当配合。未经患者同意不得公开，否则应当承担侵权责任。但是，为维护公共利益或者该患者的合法利益，如为传染病防控、公共卫生、科学研究、医学教学等目的在一定范围内合理使用患者病历资料的，不具不法性。需要注意的是，除必要情形外，使用患者个人信息时，应当采用匿名化措施。而患者隐私权的保障首先及于患者的身体隐私，医务人员在安宁疗护中基于正当理由需要触碰或观察患者隐私部位的，必须要在患者同意的前提下在适当的环境下开展，非必要人员不得在场，除非患者明确同意或要求除外。患者隐私权的保障还包括患者的动态隐私，比如保护患者接受安宁疗护服务期间的私生活不被打扰和不被窥探。
第二节 医疗委托代理关系的法律调整意定监护制度，其框架由两部分组成，一是作为意定监护制度核心的委托监护合同；二是以该合同为基础，为防止意定监护人权限滥用而加设的公权力担保，即由法院选任监督人的公力监督制度。368据此，医疗委托代理关系的法律调整围绕医疗委托代理合同展开。医疗委托代理合同属于无名合同，但其主要合同内容以及合同主体之间的关系与委托合同较为接近，故医疗委托代理关系的成立与生效、代理人权限及代理的解除或终止等可以参考适用我国民法典中关于委托合同与监护的相关规定，并根据其特殊性作出一定调整。
第五章 安宁疗护的保障与监管制度
第一节 安宁疗护的资金保障一、域外的资金保障模式资金预算是包括临终关怀机构在内的几乎所有医疗机构面临的首要问题，解决资金来源因而成为临终关怀机构成功运作的根本所在。387安宁疗护事业发展比较突出的国家和地区都十分重视资金预算对安宁疗护事业的促进作用，虽然他们的安宁疗护机构在创建、管理、运营、收费模式等方面存在诸多差异，资金保障方式也不尽相同。在英国，提供安宁疗护服务的模式有三种，一种是独立的安宁疗护医院，一种是医院中的安宁疗护病区或病房，还有一种则是以安宁疗护医疗服务小组的方式提供服务。在这些提供服务的机构中，20%由国民医疗服务体系（NationalHealth Service, NHS）出资经营，60%由非营利财团法人机构独立经营，20%由英国较大规模的两个慈善团体——Sue Ryder Foundation 及 Marie Curie Cancer Care——赞助。英国的安宁疗护机构属于非营利性医疗机构，患者可以免费接受所有服务，其经费来源主要有国家拨款、社区筹资、遗赠和捐赠、经营收入、投资收入、其他收入等。总体而言，英国安宁疗护机构的经费筹集渠道多样化，大部分收入来自各种形式的募捐（每年筹集的资金超过 10 亿英镑），国家拨款也是一项重要且稳定的资金来源，其他筹资方式也发挥重要作用，详情见表 5-1。各机构经费筹集渠道虽基本相同，但不同机构中各筹资方式取得收入情况存在较大差异。以 2019 年度为例，除 Sue Ryder 和 Marie Curie 赞助的机构外，英国安宁疗护机构的总收入达 10.28 亿英镑，成人安宁疗护机构和儿童安宁疗护机构资金筹集情况截然不同，儿童安宁疗护机构更加依赖慈善捐赠收入，成人安宁疗护机构获得更高比例的政府资金支持，成人安宁疗护机构的营业收入明显比儿童安宁疗护机构要高，详见图 5-1 和图 5-2。英国安宁疗护机构的资金来源渠道多样，极大促进了英国安宁疗护事业的飞速发展，但也并非完美的资金保障模式。
第二节 安宁疗护的监督机制安宁疗护医疗服务的愿景和理念是美好的，患者实际享受的医疗服务却未必那么温馨，后者要想无限接近前者，中间除了要有科学的制度设计外，还需要合理的监督机制，否则，安宁疗护机构可能异化成一个让患者消极等死的地方，也有可能异化成变相实施安乐死的场所。各法域在制定安宁疗护相关规范时，都明确了一定了监督机制，只是监督方式各有不同而已。鉴于医疗方式的选择属于患者私人事务，本文建议我国未来的监督体系应包含事前监督和事后审查两部分，事前监督则以私人监督为主导，行政监督为补充，法院作为最后的审查机构履行有限的司法审查职责。一、私人监督私人监督是利用安宁疗护中患者、家属、医师、医疗机构与其他厉害关系人间的相互制约机制发挥监督作用。首先，针对患方作出的安宁疗护医疗决定，医师和医疗机构可以自主行使良知抗辩，拒绝行使其认为不合适或不合理的患方决策。其次，患者签署预先医疗指示时须经过严格的见证程序。如前所述，见证人需要证明签署者签署文件前接受了完整的谘商程序，已经被告知并知晓相关资讯，以及在签署时神志清晰，具有医疗决定能力，且未受到胁迫、欺骗、引诱或其他不当影响等。同时，见证人必须满足规定的条件。再次，当患者被判定为无医疗决定能力、患者预立医嘱即将被执行、医疗持久代理人或家属代为作出医疗决策及该决策即将被执行时，医师都应当立即告知患者，尽力让患者知情。上述这些信息对于患者而言至关重要，无论患者当时是否具备知情的能力，医师都应该履行告知的义务。如果患者表现出明显排斥抵抗，预立医嘱或代理人、家属的决策应暂缓执行，如果涉及放弃维生医疗和急救，该医疗决策应立即停止执行。复次，医疗持久代理人认为患者的预立医嘱或患者家属认为医疗持久代理人的决策不符合当时患者最佳利益时，可以向主治医师提出并说明理由，主治医师认为理由确实充分时，可以报请医疗机构的医学伦理委员会审定。最后，患者、家属、医师、医疗机构与其他厉害关系人有任何疑问都可以随时申请医学伦理委员会进行伦理审查。
第三节 安宁疗护的法律责任在明确安宁疗护医疗服务中的法律责任前，区分系争医疗行为属于医疗过失或医疗风险是非常重要且必须的。医疗过失，又称为诊疗过失、医疗失败或医疗错误，医疗过失会直接转入医疗纠纷中的医疗行为疏失的范畴进行讨论，且必然伴随着相应的法律责任。而医疗风险是现代医疗活动的产物，是技术性与社会性的结合，法律对医疗风险进行治理和分配。399医疗风险并非医疗疏失，更不能直接推导出相应的法律责任。医疗风险与医疗过失的区分，有赖于专业人员对医疗纠纷案件中的具体行为进行专业评判，方可确定。基于此，在安宁疗护中，若医疗机构及医务人员之医疗行为不存在诊疗过失，则应该不存在法律责任承担之问题，反之，才有必要探讨法律责任问题。由于博士论文字数过多详情可联系后台人员阅读更多精彩内容，感谢您的阅读。
附录